PRE
- SOLICITUD
DE AUTOMOTORES |
Fecha
de Nacimiento
(dd/mm/aa) * |
|
Fabricación
del Automovil:
* |
Nacional
Importado |
¿Está
Afectado a una
Prenda? * |
Si
No |
DATOS
DE PAGO Y
COBERTURA
|
Cobertura
Elegida: * |
|
Vigencia
desde el: (dd/mm/aa)
* |
|
Tarjeta
de Crédito
que Posee: * |
|
Atención:
NO ES OBLIGATORIO
que coloque
el número
de tarjeta de
crédito
en este formulario.
Si lo desea
puede enviar
la autorización
de débito
automático
por fax. Nosotros
nos encargaremos
de hacerle llegar
el pertinente
formulario.
|
El
pago del seguro
se realiza por
débito
automático
con tarjeta
de crédito
únicamente,
salvo la promoción
semanal que
puede pagarse
en Pago Fácil.
Completar este
formulario no
implica tener
cobertura.Por
favor, revise
los datos entrados
|
